様式第８号（第１２条関係）

令和　年　月　日　

　日出町長　　　　　　　　　様

補助事業者
住所　　
氏名　　
電話番号　

　令和　年　月　日付け、日ひ創 第　　　　号で交付の決定のあった次の補助事業等に係る補助金等について、日出町補助金等交付規則第１２条第２項の規定により、次のとおり請求します。

補助事業等の名称	日出町移住応援給付金	
交付決定額	　	
補助金等の確定額	　	
既交付額	　	
未交付額	　	
今回請求額	　	
補助金等振込先
金融機関名		本支店名		
フリガナ		
口座名義人		
口座種別		口座番号